KUNSKAPSBANKEN
8 juni, 2021
En vanlig följdsjukdom vid Cystisk fibros är Cystisk fibrosrelaterad diabetes (CFRD) som orsakas av en successivt försämrad bukspottkörtel.
Diabetes är en mycket vanligt hos många personer med Cf och utvecklas under tid. CF-relaterad diabetes diagnostiseras hos ca 20% av tonåringar med CF och 40%-50% av alla vuxna med CF.
CF-relaterad diabetes förkortas “CFRD” har man en särskild typ av diabetes som både har gemensamma nämnare men också skiljer sig från typ 1-diabetes och typ-2-diabetes. Det finns både likheter och olikheter mellan typ-1 och typ-2-diabetes
CFRD uppkommer hos de som har pankreasinsufficiens och det är samma organ som alltså producerar både pankreasenzym och insulin.
Vid Cf påverkas bukspottskörteln väldigt hårt på alla sätt, varför det blir en påverkan på insulinet vet man inte riktigt men man har sett så pass tidig påverkan som hos nyfödda och tom hos foster med CF.
De viktigaste kännetecknen är en nedsatt insulinproduktion men framför allt att insulinet utsöndras långsamt från bukspottskörteln.
Vid CF har man också oftare infektioner som ger en insulinresistens och även att man kan behöva kortison i perioder vilket då också ger en insulinresistens
CF-relaterad diabetes – CFRD kommer mycket gradvis från mycket låg ålder jämfört jämfört med typ-1 som kommer snabbt.
Vanligast är att man är mellan 18-24 ålder när man märker av det och en diagnos sätts, då vanligast med typ-1 diabetes.
När man upptäcker diabetes vid 40-50 år är det typ-2 diabetes.
Typ-1 “barndiabetes” är att man har eget insulin men det tar så lång tid för det att komma ut och ta hand om blodsockret när man har ätit.
Typ-2 “åldersdiabetes” har också eget insulin men då är det cellerna som inte reagerar på kroppens eget insulin pga övervikt och fysisk inaktivitet.
Det kan man göra antingen genom en glukosbelastning eller genom CGM continuous glucose monitoring.
Idag får alla med CF från 10-års ålder göra en glukosbelastning vid årskontrollen men numera får allt fler komplettera eller ersätta glukosbelastningen på 2 timmar med att bära en sensor på armen i flera dygn.
Vid glukosbelastning är man fastande, börjar att mäta blodsockret och därefter får man dricka en bestämd mängd sockerlösning och sedan mäter man blodsockret efter 30, 60, 90 och 120 minuter utan att man äter eller dricker något annat.
Den nyare metoden CGM är när man mäter kontinuerligt med en mätare, vars sensor förs in precis under huden på ex baksidan av armen. Den har man sedan på sig under flera dygn och blodsockret registreras hela tiden.
Sensorn läser man av antingen genom den medföljande mätaren eller via en app på mobiltelefonen.
Den gamla och rådande definitionen som fortfarande är med i både amerikanska och europeiska riktlinjerna är 11.1 mml efter två timmar men det är högt
Fler och fler försöker få in en förändring med att se även på 60-minutersvärdet eller ännu hellre att se hur den kontinuerliga mätningen ser ut över flera dygn och inte bara se på enstaka värden.
Blodsockervärdet 11 mml baseras sig på riktlinjer för typ 2 diabetes, vilket är en helt annan typ av diabetes än CF diabetes.
Enligt de främsta experterna på CFRD finns det belägg för att ett blodsocker över 7,8 kan få blodsockerhalten i lungorna att stiga så att det både gör slemmet segare och göder bakterier och svamp i lungorna
Ett värde på 11 mml är för högt. Bakterierna har lättare för att trivas i lungorna där sker gasutbytet av syre och koldioxid i lungblåsorna och bakterierna lever på glukos precis som alla människor, djur och organismer använder glukos som energi substans
Med CGMS mätning så är det lättare att se och upptäcka detta och då ha som mål med hela behandlingen att så mycket som möjligt hålla sig mellan 4-8 i blodsocker..
Ett viktigt argument för att hålla blodsockret nere är att minska energin till bakterier i lungorna, då bakterierna vid högt blodsocker förökar sig snabbare och trivs bättre.
Vid högt blodsocker 9-10 vid flera tillfällen vid en kontinuerlig mätning med CGM, får man komma till en van diabetesläkare och diabetessköterska som bedömer mätningen och vid upprepade toppar i blodsocker på över 8 så är det dags att diskutera med patienten att insulin bör sättas in.
Fördelarna är flera med kontinuerlig mätning. Den största är att man studerar blodsocker i det vardagsliv som personen faktiskt lever och påverkas av den mat och den aktivitet som faktiskt finns.
Glukosbelastningens enda förtjänst eller fördel, är att man även kan mäta insulin och c-peptid, mäter insulinutsöndringen och se hur den följer glukosen, men då måste man mäta betydligt oftare under belastningen, inte minst den första timmen för att inte missa höga toppar.
Insulin och c-peptid är en del av utredningen för att just ge en vägledning av hur det ser ut i kroppen och kan ge svar på om vilken typ av diabetes det är så man inte missar en typ-1-diabetes t ex.
Glukosbelastningen är från en tid när man inte hade någon annan metod att studera blodsockret. Tyvärr tar guidelines tar tid att ändra på för man vill alltid rätt mycket forskning som säger att det nya är rätt.
Ibland kan man ha ökad törst och polyuri, dvs man kissar mer och oftare, men det är inte så vanligt som vid de andra typerna av diabetes och det är för att den smyger långsamt fram. Oförklarlig viktförlust och oförklarlig försämring i lungfunktion är farliga tecken men det är oftast svårt att se det i tid och därför så viktigt att man screenar en gång per år och tidigare om man får såna oförklarliga tecken.
Tidig diagnos är viktigt för ligger man högt i blodsocker påverkar det lungfunktionen, men i studier har man sett att det tar ca två år före man verkligen får tydliga symtom på diabetes så kan man se en gradvis försämring av lungfunktionen som är just en långsam förändring.
Det är en anledning till att man därför ändrade i guidelines från att tidigare screena för CFRD vartannat år så ska man sedan några år tillbaka screena varje år och oftare om man har nära gränsvärdena.
De internationella riktlinjerna är att man bör börja screena patienter för CFRD vid 10 års ålder, detta då det är ovanligt att man utvecklar diabetes yngre än 10 år. Har man tillgång till kontinuerlig blodsockermätare så rekommenderas även detta. Varför det inte är obligatorisk med detta är för att guidelines även riktar sig till många betydligt fattigare länder som t ex gamla öststaterna där de inte har de ekonomiska resurserna som klarar av
Det finns flera faktorer som kan höja blodsockret mer än vanligt: infektioner, kortisonbehandling och vilken typ av kost man äter. Därför anses det viktigt att göra glukosbelastning när patienten är stabil så att glukosvärdena kanske inte blir ovanligt mycket högre än vanligt.
Infektioner och kortison har samma bieffekt för blodsockret, dvs cellerna blir insulinresistenta och det innebär att blodsockret blir högt pga kroppens celler inte öppnar upp sig för insulinet i kroppen utan man behöver högre doser med insulin för att det ska hända.
Man kan i början få en intermittent diabetes som bara visar sig vid just infektion och kortisonbehandling och då är det viktigt att man börjar screena tätare. Det kan vara så att man behöver ge sig själv insulin under de här perioderna och när man har fått bukt med infektionen eller har slutat med kortison så kan man sluta med insulin igen.
Det finns inga studier att man med kostens hjälp skulle kunna fördröja eller bromsa utvecklandet av CFRD.
En orsak är att sådan forskning är svår och tidskrävande, Cf är en ovanlig sjukdom och det behövs tillräckligt många försökspersoner.
Koststudier är generellt svårt av det skälet att inget vill äta speciellt styrt som i en studie en längre tid.Vi vill ju själva bestämma hur vi ska äta och ha en viss variation i vår kost.
Det kan även finnas en tveksamhet i att vilja begränsa och utesluta stora livsmedelsgrupper för en grupp som ofta har svårt att få i sig tillräckligt med energi. Man skulle kunna säga att det krävs en mer radikal forskare som vågar utmana den tesen för att testa en helt motsatt, men det är å andra sidan faktiskt då som man faktiskt lär sig. Men då ska man ha etiskt tillstånd för en sån studie också.
Även de som inte har CFRD eller ännu är i riskzonen att utveckla CFRD, kan ha problem med lågt blodsocker ca två timmar efter en måltid pga att insulinutsöndringen är försenad och drar då ner blodsockret när blodsockret redan har börjat dala.
Än så länge har forskningen inget fullständigt svar på varför och vad det är som händer när blodsockret blir för lågt trots att någon med CF inte har CFRD. En teori är undernäring och hög energiförbrukning pga CF.
Men studier som man har gjort på både friska och personer med CF visar att de faktiskt inträffar samma sak hos friska och då har man istället gjort glukosbelastning i tre timmar istället för det vanliga två timmar.
Man måste skilja på att höja akut blodsocker mot att försöka få ner riskerna med att få upprepade låga blodsocker. Har man ett akut lågt blodsocker måste man ha i sig något som höjer snabbt. Men problemet med att drabbas många låga blodsocker kan vara att man kan behöva se över kosten och se om man kan få till så att blodsocker blir mer stabilt.
Om man konsumerar snabba kolhydrater som fruktjuice, godis eller annat sockerhaltigt för att snabbt höja blodsockret finns risken för kraftigt svängande blodsocker och svängande energi.
Minska på måltider med bara snabba kolhydrater som juice, godis och annat sött och istället ha lite mer kompletta måltider som även innehåller protein och fett, dvs kombinera så håller blodsockret lite längre.
Vid svängande blodsocker trots insulinbehandling gäller detsamma undvika snabba kolhydrater och att ta insulinet ca 15 min före man börjar äta. Råd som finns i nya guidelines.
Gastropares är när magtarmkanalen blivit påverkad efter ha haft diabetes under många år. När man ligger högt i blodsocker så skadas de finaste nervcellerna bl a i magtarmkanalen och då fungerar inte tarmmotoriken som det ska och då kan det bli dålig matchning på blodsocker och insulin.
Då är ofta rådet att prova sig fram med ge sig insulinet lite senare eller tom äta mat med lite snabbare blodsockerhöjning
I studier med CFRD har man sett efter att ha medicinerat med Kaftrio är att ca hälften av de som hade CFRD tidigare inte fyllde kriterierna längre i glukosbelastningen plus att en hel del av de som tidigare var på väg mot CFRD stabiliserades i blodsocker.
Det man har sett i studier med CFRD efter att ha medicinerat med Kaftrio är att ca hälften av de som hade CFRD tidigare inte fyllde kriterierna längre i glukosbelastningen plus att en hel del av de som tidigare var på väg mot CFRD stabiliserades i blodsocker.
I andra organ som t ex tarmen så sjunker inflammationen så det är troligen även så i bukspottskörteln. Det har även märkts på flera som börjat med Cftr-modulerare, inte minst de som har fått prova Kaftrio/Trikafta, att de kan få alltför lågt blodsocker och behöver sänka sitt insulin om de har CFRD.
I denna video berättar Dr Colleen Wood, en av USA:s mest framträdande experter inom CFRD om diagnostisera och behandla i tid: