KUNSKAPSBANKEN
17 maj, 2021
Vid Cystisk fibros inhalerar man oftast två gånger per dag, därefter andningsgymnastik för att mobilisera slem från lungan. Inhalationerna består av behandling med slemlösande och bronkvidgande läkemedel.
Det vanligaste är att inhalera hypertont koksalt och Pulmozyme, som båda har en slemlösande effekt, fast på olika sätt. En del äldre patienter inhalerar det slemlösande och antiinflammatoriska inhalationsläkemedlet Acetylcystein.
Det är bra att kunna få prova sig fram vad som fungerar bäst för varje patient, både i val av inhalationsläkemedel men även i styrka och frekvens. Då det finns stor variationer mellan hur patienter reagerar på olika läkemedel och det gäller även för inhalationsläkemedel.
Detta bör göras såväl när man sätter in ett nytt inhalationsläkemedel, som genom uppföljningar på längre sikt, eftersom många med CF vittnar om att effekt och biverkningar förändras både över tid och beroende på hur sjukdomen utvecklas.
Pulmozyme, även kallat Dornase Alfa, är ett läkemedel specifikt framtaget för Cystisk Fibros. Vid CF aktiveras immunsystemet av de bakterier som ofta finns i lungorna, vilket kan leda till en ansamling av neutrofiler, som i sin tur bildar ett s.k. NET som gör slemmet extra tjockt och segt och svårt att få loss.
Pulmozyme består av ett enzym som selektivt klyver extracellulärt DNA vilket innebär att slemkedjorna som håller ihop det sega slemmet klipps sönder, så att slemmet blir mycket lösare.(Ref. 1,2)
Vid väldigt segt slem kan Pulmozyme alltså fungera väldigt bra och de kliniska placebokontrollerade studierna som föregick godkännandet visade på en 8%-enheters (7,9-9%) ökning av FEV1, efter 8 dagar med behandling – en effekt som dock avtog något i slutet av studien (24 veckor), vilket tyder på att förbättringen i FEV1 (lungfunktionen) var tillfällig.
En retrospektiv registerstudie från Storbritannien kunde dock inte se en klinisk fördel mellan Pulmozyme eller andra inhalationsläkemedel i fråga om lungfunktion på lång sikt (2-5 år). Det finns dock många kliniska studier på användning av Pulmozyme, en del med motsägelsefulla resultat. Flera av studierna visade dock en viss minskning av antalet exacerbationer i gruppen som använde Pulmozyme.
Pulmozyme kan dessvärre hos en del patienter orsaka lungblödningar och blodfyllda upphostningar och då behöver man åtminstone tillfälligt upphöra med Pulmozyme och ta tranexamsyratabletter om man har kraftiga blödningar. För en del patienter kan det fungera att återuppta inhalationerna med Pulmozyme med mindre frekvent användning, dvs kanske 2-4 gånger i veckan istället för varje dag men för en del personer med CF, som har upprepade episoder med blodhosta måste Pulmozyme sättas ut helt.
Andra möjliga biverkningar av Pulmozyme är påverkan på stämbanden, så att man kan bli hes eller rentav tappa rösten temporärt till dess att man har satt ut läkemedlet.
För en del kan slemmet bli för löst och rinnigt, så att det t.o.m. kan upplevas som svårt att “få tag i” och det finns farhågor att det slemmet då istället rinner längre ner i lungorna, istället för att kunna spottas ut.
Det är känt att den höga salthalten kan reta slemhinnorna och tycks även kunna leda till reaktiva luftvägar och inflammation. Det har dock inte studerats om hypertont koksalt kan leda till en så kraftig inflammation att det leder till ännu mer slem. En del patienter upplever att hypertont koksalt har orsakat allt mer inflammation och allt mer slem över tid och det är något som vi patienter önskar att CF-vården ska vara observanta på, eftersom det kan leda till snabb försämring för den som eventuellt drabbas.
I vår enkät använde 18 av 41 Pulmozyme, varav 10 av de svarande använde det dagligen, medan 8 st endast använde det 1-3 gånger i veckan eller vid exacerbationer. Det var ungefär lika vanligt att använda Pulmozyme 1 gång/dag som två gånger/dag
Hypertont koksalt, en saltlösning med salthalt på 6-7% som inhaleras 1-2 gånger per dag. Den höga salthalten, som är 6-7 gånger högre än kroppens egen natriumkloridhalt, drar till sig vatten till slemmet från epitelcellerna i lungorna.
Vid CF återabsorberas vanligtvis natrium från lungorna tillbaks till epitelcellerna och då följer vatten med ut från lungorna, vilket normalt då torkar ut slemmet så att det blir segt. När natriumklorid tillförs, hämmas återabsorbtionen och även tillförseln av klorid vilket medför att mer vätska stannar kvar i lungorna och på så vis gör slemmet lösare.
Här utgör alltså både natrium och klorid två tillskott till CF-slemmet, som annars har för lite natriumklorid.
När slemmet fylls med vatten och även det tunna vätskeskiktet närmast cellväggen Airway Surface Liquid ASL får mer vätska, fungerar även lungornas rengöringssystem med hjälp av ciliernas rörelser bättre och slemmet blir mer löst och lossnar lättare från bronkväggen och kan på så vis evakueras ut med hjälp av olika andningstekniker.
Den höga salthalten i hypertona inhalationslösningar retar dessvärre också slemhinnorna i luftvägarna. Därför är det viktigt att använda bronkvidgande astmasprayer eller inhalation innan (Airomir, Bricanyl eller annat snabberkande luftrörvidgande).
För många krävs en långsam tillvänjningsfas för att kunna tåla den höga salthalten, utan allt för kraftiga biverkningar och retning på luftvägarna.
Om man får för mycket retning av luftvägarna kan det även leda till rethosta som bara gör det svårare att genomföra andningsgymnastiken, utan att något slem lossnar. Då kan man få prova att sänka salthalten för att se om det fungerar bättre.
I vår enkät var det ca 44% (18 av 41) som använde 6-7% hypertont koksalt, 12% (5 av 41) som använde 4-5% hypertont koksalt, 17% (7 av 41) använde 3%-styrka, 17% (7 av 41) använde vanligt koksalt s.k. isotont koksalt 0,9 mg (siffrorna gäller för regelbunden användning, även utan infektion, minst en gång i veckan, upp till 4 gånger/dag).
27% av de svarande använde alltså inte någon hyperton (3%-7%) koksalt i sin dagliga behandling alls.
Acetylcystein användes som slemlösande inhalationsläkemedel under decennier innan Pulmozyme och Hypertont koksalt blev de främsta rekommenderade behandlingarna.
Inhalationsläkemedlet kom sannolikt i skymundan då Pulmozyme slog igenom stort och efter att en cochrane-studie 1999 inte kunde fastslå effekten på lungfunktionen FEV1 vid CF, utifrån de då tillgängliga studierna men inte heller utesluta att den kunde ha positiv effekt på lunfunktionen på lång sik
Acetylcystein är väl beprövat och är känt för att ha både slemlösande och antiinflammatorisk effekt genom att kunna ersätta utarmade nivåer av glutation i kroppen vid både kraftiga infektioner men även vid paracetamolförgiftning, (då Acetylcystein används intravenöst). Det är också en antioxidant som sägs kunna skydda levern.
Idag är det främst ett litet fåtal vuxna och äldre patienter med CF som inhalerar Acetylcystein (9 av 39 använde det regelbundet). Men det finns ett stort behov av att kunna ersätta eller komplettera de ordinarie inhalationsläkemedlen Pulmozyme och Hypertont koksalt, inte minst för alla de patienter som får för stora biverkninga av dem och därför står delvis eller helt utan slemlösande inhalationsbehandling.
Det finns få kliniska studier på Acetylcystein av den enkla anledningen att det är ett billigt läkemedel som ingen äger patent på och därför är det helt ointressant för läkemedelsföretag att lägga de pengar som krävs för stora kliniska, placebokontrollerade studier.
En annan svårighet är att kliniska, kontrollgrupps-studier som kommer till stånd inte kan pågå tillräckligt länge, för att kunna visa effekt på lite längre sikt. (Det är också svårt att få tillstånd att genomföra studier där kontrollgruppen inte får inhalera någon slemlösande medicin, då detta inte skulle vara etiskt försvarbart). Läs mer